Прошу выдать мне, _________________________________________________,
(ф.и.о.)
паспорт _________________, выданный ___________________________________
"______" ____________________ г., государственный жилищный сертификат для
приобретения жилого помещения на территории ____________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) _______________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт _______________, выданный _____________________________________
"_______" ________________ г., проживает по адресу ______________________;
дети:
_____________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный
________________________________ "_____" ____________________ _______ г.,
проживает по адресу ___________________________________________________;
_____________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный
___________________________ "_____" _______ _________ г.,
проживает по адресу ____________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
_____________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт _________________, выданный ________"_______" ________________ г.
В соответствии с _____________________________________________ отношусь к
наименование нормативного акта)
категории ________________________________________________________________________,
(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения) признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых помещений) и состою в очереди с "_____" ________________ _____ г. в ________________________________________________________________________.
(место постановки на учет)
Учетное дело N ____________.
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).
─────────────────────
(ненужное зачеркнуть)
Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий (получение жилых помещений) после приобретения жилого помещения с использованием средств социальной выплаты.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
________________________ _________________ ___________________
(ф.и.о. заявителя) (подпись) (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) _____________________________ ___________________________;
(ф.и.о.) (подпись)
2) _____________________________ ___________________________;
(ф.и.о.) (подпись)
_____________________________________________________________________
(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)